Ime i prezime

Adresa stanovanja

Poštanski broj

Mesto stanovanja

Broj mobilnog telefona

e-mail (poslovni)

e-mail (privatni)

Potvrđujem da su navedeni podaci tačni, kao i da ću delovati u skladu sa ciljevima i aktivnostima definisanim Statutom Evropske asocijacije zaštite na radu